热点解答！群众关心的病种认定政策等热点问题解答

全村的骄傲 · 发表于 2024-4-23 13:45

今年以来，滨海县卫健委咨询热线受理了群众关于医疗政策、计划生育政策、疫苗接种、证件办理等相关问题的咨询。今天，小编为大家整理了群众关心的病种认定政策等问题解答，一起来了解一下吧~

病种认定政策

问

为什么要进行病种认定？

答

根据《盐城市医疗保障局关于优化医疗保障有关政策的通知》（盐医保发[2021]68号），使用现金就医购药，开具的医疗票据一律不予报销（医保信息系统未实时联网或系统故障等特殊情况除外）。为保障参保人员门诊医疗待遇不受影响，减轻门诊治疗垫支负担、减少报销费用往返跑腿、现场实现直接享受门诊医保待遇，按照“先病种认定、再选择定点、最后刷卡直接结算享受待遇”的流程，凡需享受门诊慢性病、特殊病医保待遇的参保人员，首先要进行“病种认定”。

问

哪些病种可以申请认定？

答

根据《盐城市医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》（盐医保发[2022]72号）、《盐城市医疗保障局关于优化城乡居民门诊慢性病保障政策的通知》（盐医保发[2022]79号）、《盐城市基本医疗保险门诊慢性病特殊病认定规程（2023年修订版）》（盐医管[2023]12号）等文件精神，参保人员凡符合下列病种范围及指征要求的，可以申报对应病种，享受相应门诊待遇。

1、慢性病病种范围：（限居民医保参保人员）高血压病（高危以上）、糖尿病、冠心病、扩张型心肌病、支气管哮喘、肺气肿、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺病、结核病（肺结核除外）、溃疡性结肠炎、慢性肾小球肾炎、甲状腺功能亢进或减退症、银屑病、脑梗死、艾滋病机会性感染。

2、特殊病病种范围：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭(血液透析、腹膜透析、非透析治疗)、严重精神障碍（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、其他严重精神障碍类疾病）、抑郁症（经过专科住院治疗）、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核、肾病综合征、慢性乙型肝炎、肝硬化、脑卒中恢复期（2年内）、帕金森病、重症肌无力、类风湿病、强直性脊柱炎、皮肌炎、免疫性血小板减少症、骨髓增生异常综合症、自身免疫性肝病、克罗恩病、干燥综合症、垂体瘤、运动神经元病、多发性肌炎、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症。

问

病种认定后能享受的待遇是什么？

答

1、慢性病待遇（仅限居民医保参保人员）

患有慢性病的城乡居民，经病种认定符合条件后，在医保定点医疗机构门诊治疗门慢病种发生的政策范围内医疗费用，按不同医院和相应比例，年度累计纳入报销的医疗费用最高限额为3000元。

（点击可查看大图）

2、特殊病待遇

患有上述特殊病的参保对象，经病种认定后：

(1)在市内定点医疗机构门诊治疗门特病种发生的政策范围内医疗费用，报销比例按同级别医疗机构住院报销比例执行（城乡居民医保参保人员在三级定点医疗机构的报销比例为70%），不设起付标准，和住院共用年度限额。

(2)异地门特报销比例参照市内门特标准和异地就医相关规定执行。

(3)患慢性肾功能衰竭的参保职工血液净化（含血液透析、腹膜透析、血液透析滤过、血液灌流）发生的医疗费用按原报销政策执行。

(4)与门特治疗无关的其他疾病的门诊医疗费用，不得纳入门特保障范围。