一、关于定点医疗机构欺诈骗保的典型案例案例1：东台新农医院办理虚假住院手续骗取医保基金案
经查，2017年9月至12月，东台新农医院通过办理假住院手续13起,骗取医保基金17754.60元。
医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条、《江苏省新型农村合作医疗条例》第四十六条、《东台市新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议》第十四条规定，作出如下处理：（1）终止医保服务协议；（2）追回医保基金17754.6元；（3）处以骗取金额4倍的罚款71018.4元；（4）将相关问题线索移交公安机关侦查。
案例2：射阳经济开发区后湾社区卫生服务站滞留医保卡、串换药品等违规行为骗取医保基金案
经查，2019年9月，射阳经济开发区后湾社区卫生服务站存在滞留医保卡、串换药品等违规行为。
医保部门依据《射阳县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第四十八条、第四十九条规定，作出如下处理：（1）违规金额42184.73元不予结算；（2）滞留医保卡冒名使用的违规行为处以3倍违约金，计3714.30元；（3）违反用药管理规定的行为处以1倍违约金33175.20元。
案例3：滨海虹济医院降低住院病人入院指征、免收起付线等骗取医保基金案
经查，2019年6月，滨海虹济医院存在部分住院病人诊断缺乏合理性和规范性，入院指正把握不严，免收应由病人个人负担的起付线等违规行为。
医保部门依据《滨海县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第三十六、三十八条、第四十条约定，作出如下处理：（1）暂停该院医保联网结算3个月；（2）扣除违规金额及违约金共54874.45元。
二、关于定点零售药店欺诈骗保的典型案例
案例4：盐城市中福华晓药房有限公司秦南虹园路店陈列销售保健品生活日用品等骗取医保基金案
经查，2018年7月，盐城市中福华晓药房有限公司秦南虹园路店存在陈列和销售保健品及生活日用品、滞留医保卡、刷卡换药、进销存台账不符等违规行为。
医保部门依据《盐都区医疗保险定点零售药店服务协议》（2018年版）第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条规定，作出如下处理：（1）扣除违约金16000元；（2）终止医保服务协议，取消医保定点资格。
案例5：盐城好药师大药房有限公司信德堂大药房医保药品实际销售、经营药品采购票据与上报进销存数据不一致骗取医保基金案
经查，2019年6月，盐城好药师大药房有限公司信德堂大药房每月上报电子台账、医保药品实际销售情况、经营药品采购票据情况与上报进销存管理数据不一致，涉及金额171元，同时发现滞留医保卡1张。
医保部门根据《盐城市医疗保险定点零售药店服务协议》第二十三条规定，作出如下处理：（1）差异金额171元不予结算；（2）扣除违约金500元。
案例6：盐城市恒心药店有限公司为非医保定点药店代刷医保卡骗取医保基金案
经查，2019年5月，盐城市恒心药店有限公司利用中午休息时间为其他非医保定点药店代刷医保卡9笔，涉及金额1012元。
医保部门依据《盐城市区医疗保险定点零售药店服务协议》第二十二条规定，作出如下处理：（1）追回代刷卡的违规金额1012元；（2）扣除违约金30000元；（3）终止医保服务协议，取消医保定点资格。
三、关于参保人员欺诈骗保的典型案例
案例7：参保人员以虚假外伤证明骗取医保基金案
经查，2016年12月，盐城市大丰区职工医疗保险参保人员李某在工程施工摔倒受伤，导致腿部骨折，李某父亲隐瞒事实，出具虚假外伤证明入院，骗取医保基金2.74万元。
医保部门依据《盐城市城镇医疗保险参保人员就医诊疗监督管理办法（试行）》第十三条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条规定，作出如下处理：（1）改变李某医疗结算方式9个月，追回医保基金2.74万元；（2）将相关问题线索移交公安机关侦办。
案例8：参保人员以虚假发票骗取医保基金案
经查，2017年8月，建湖县职工医疗保险参保人员孙某某持上海某三甲医院虚假住院发票，发票金额79563.60元，骗取医保基金56945.43元。
医保部门依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条规定，将相关问题线索移交公安机关侦办。
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